RVO

臨床試験成績

海外第Ⅲ相試験:COPERNICUS試験1)
(偽注射に対する優越性の検証)

1)バイエル薬品社内資料[海外第Ⅲ相試験:COPERNICUS試験(外国人)]承認時評価資料

COPERNICUS試験は、網膜中心静脈閉塞症(CRVO)に伴う黄斑浮腫を有する患者を対象に、アイリーアの有効性と安全性を検討する目的で実施されました。滲出型加齢黄斑変性(AMD)患者を対象とした海外第Ⅱ相試験(CLEAR-IT Ⅱ試験)および国内外で実施された第Ⅲ相試験(VIEW1試験およびVIEW2試験)の結果から、アイリーアの用法・用量を「2mgを4週ごとに硝子体内投与する」と設定し、アイリーアの偽注射に対する優越性を検証しました。

【実施地域】

米国、カナダ、インド、イスラエルおよびコロンビアの5ヵ国、55施設

試験概要

目的 CRVOに伴う黄斑浮腫を有する患者を対象に、アイリーアの有効性について偽注射に対する優越性を検証するとともに、安全性についても検討する
試験対象 CRVOに伴う黄斑浮腫を有する患者:189例
[主な選択基準]
  • CRVO(罹病期間9ヵ月未満)に伴う黄斑浮腫を有する18歳以上の男女
  • OCTで中心網膜厚(CRT)が250µm以上
  • 試験眼のETDRS視力表による最高矯正視力が20/40から20/320(文字数で73~24)など
[主な除外基準]
  • 試験眼にVEGF阻害剤または副腎皮質ステロイド剤の眼内投与による治療歴を有する
  • 試験眼に網膜硝子体手術、PRPまたは黄斑レーザー光凝固による治療歴を有する
  • いずれかの眼に、虹彩新生血管、硝子体出血、牽引性網膜剝離または黄斑を含む網膜前線維症を有する
  • 初回投与日の6ヵ月以内に脳血管障害または心筋梗塞の既往を有する
    など
試験デザイン 無作為化二重遮蔽比較試験
投与方法 対象患者を、アイリーア群(アイリーア2mg投与)および偽注射群の2群に無作為に割り付けた。
1日~20週目は4週ごとにアイリーア投与または偽注射を行った(固定投与期)。24~48週目は、両群ともに4週ごとに評価を行い、再投与基準に従ってアイリーアを投与した〔Extended dosing期(4週ごと診察)〕。52週目以降は、両群ともに12週ごとに評価を行い、再投与基準に従ってアイリーアを投与し、100週目まで評価した〔Extended dosing期(12週ごと診察)〕。
投与方法
  1. ※1 Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群とする
  2. ※2 両群ともに、再投与基準に従ってアイリーアの硝子体内投与を行い、投与しないときには偽注射を行う
  3. ※3 両群ともに、再投与基準に従ってアイリーアの硝子体内投与を行い、投与しないときには偽注射も行わない。また、頻回な投与が必要と判断された場合は投与間隔を4週間まで短縮可能
[Extended dosing期の再投与基準]
悪化した場合:
  • OCTで中心網膜厚(CRT)がそれまでの最低値よりも50µm超増加
  • OCTにより検出される網膜の新規または遷延性の嚢胞性変化あるいは網膜下液、もしくは中心網膜厚(CRT)250µm以上の遷延性びまん性浮腫
  • OCTによる中心網膜厚(CRT)増加が認められ、かつ最高矯正視力文字数がそれまでの最高文字数から5文字以上低下
改善した場合:
  • 最高矯正視力が前回来院時から5文字以上改善
主な有効性
評価項目
  • 主要評価項目:24週目にベースラインから15文字以上の視力改善がみられた患者の割合
  • 二次評価項目:24週目における最高矯正視力文字数、中心網膜厚(CRT)およびNEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの変化量ならびに眼内新生血管へと進行した患者の割合 など
  • 三次評価項目:52週目にベースラインから15文字以上の視力改善がみられた患者の割合、52週目における最高矯正視力文字数、中心網膜厚(CRT)およびNEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの変化量ならびに眼内新生血管へと進行した患者の割合 など
  • 追加評価項目:100週目にベースラインから15文字以上の視力改善がみられた患者の割合、100週目における最高矯正視力文字数、中心網膜厚(CRT)およびNEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの変化量ならびに眼内新生血管へと進行した患者の割合 など
解析計画
  • 検証的な解析 主要評価項目(FAS):
    アイリーア投与群の偽注射群に対する優越性の検証
    二次評価項目(FAS):
    同上。ただし主要評価項目で優越性が示された場合に限り、多重性を考慮して検討
  • 探索的な解析 三次評価項目(FAS)
    追加評価項目(FAS)
    併合解析:dry retinaの患者の割合および網膜灌流状態の変化(三次評価項目)など
    部分集団解析: ベースラインの網膜灌流状態別の主要評価項目および二次評価項目の解析 など
    ※検定結果はすべて参考値として示す。

FAS(full analysis set):最大の解析対象集団
NEI VFQ-25(National Eye Institute 25-item Visual Function Questionnaire):米国国立眼病研究所の25項目からなる視覚機能についてのアンケート
OCT(optical coherence tomography):光干渉断層計
PRP(panretinal photocoagulation):汎網膜光凝固
VEGF(vascular endothelial growth factor):血管内皮増殖因子

  • 偽注射:硝子体内注射と同じ処置を行うが、注射の代わりに針のない注射シリンジを局所麻酔下で眼球に押し付ける方法
  • 中心網膜厚(CRT:central retinal thickness):中心サブフィールド(中心窩から直径1mmの範囲)の網膜厚

網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫の用法・用量
アフリベルセプト(遺伝子組換え)として1回あたり2mg(0.05mL)を硝子体内投与する。投与間隔は、1ヵ月以上あけること。

試験対象例数と各群の患者の内訳

試験対象例数と各群の患者の内訳

※1 Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群

患者背景および特性(FAS)

項目 偽注射群
(n=73)
アイリーア群
(n=114)
合計
(n=187)
性別:例数(%) 女性 35(47.9) 45(39.5) 80(42.8)
男性 38(52.1) 69(60.5) 107(57.2)
人種:例数(%) 白人 59(80.8) 88(77.2) 147(78.6)
黒人 5(6.8) 5(4.4) 10(5.3)
アジア人 2(2.7) 7(6.1) 9(4.8)
その他
(不明含む)
7(9.6) 14(12.3) 21(11.2)
年齢(歳):平均値±標準偏差 67.5±14.3 65.5±13.6 66.3±13.9
最高矯正視力文字数:平均値±標準偏差 48.9±14.4 50.7±13.9 50.0±14.1
網膜灌流状態:
例数(%)
非虚血型 50(68.5) 77(67.5) 127(67.9)
虚血型 12(16.4) 17(14.9) 29(15.5)
分類不能 11(15.1) 20(17.5) 31(16.6)
CRT(µm) 例数 69 112 181
平均値±標準偏差 672.4±245.3 661.7±237.4 665.8±239.8
NEI VFQ-25
合計スコア
例数 73 114 187
平均値±標準偏差 77.4±16.6 77.4±16.2 77.4±16.3
CRVO罹病期間
(月)
例数 73 113 186
平均値±標準偏差 1.9±2.2 2.7±3.1 2.4±2.8
CRVO罹病期間:
例数(%)
2ヵ月未満 52(71.2) 64(56.1) 116(62.0)
2ヵ月以上 21(28.8) 49(43.0) 70(37.4)
欠測 0 1(0.9) 1(0.5)

※ 10乳頭面積(Disc Area:DA)未満の毛細血管閉塞と定義。なお、虚血型は10DA以上の毛細血管閉塞と定義

投与回数

固定投与期直後のExtended dosing期(24~52週目)のアイリーアの平均投与回数は、偽注射+アイリーア群は3.9回、アイリーア群は2.7回でした。

■Extended dosing期におけるアイリーアの平均投与回数(24週完了例)
  偽注射+アイリーア群 アイリーア群
24~52週 3.9±2.0(60) 2.7±1.7(110)
24~100週 7.1±3.4(50) 6.0±3.4(102)

平均値±標準偏差(例数)

※ 100週完了例

視力評価

(1)視力の改善

24週目にベースラインから15文字以上の視力改善がみられた患者の割合は、アイリーア群56.1%、偽注射群12.3%であり、アイリーア群の偽注射群に対する優越性が検証されました。また、アイリーア群は24週目以降に投与方法が変更され、偽注射+アイリーア群は24週目以降にアイリーアの投与が開始されましたが、52および100週目においても両群間には差がみられました。

■24、52および100週目に15文字以上の視力改善がみられた患者の割合(FAS)
24、52および100週目に15文字以上の視力改善がみられた患者の割合(FAS)24、52および100週目に15文字以上の視力改善がみられた患者の割合(FAS)
  アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群
24週
(主要評価項目)
52週
(三次評価項目)
100週
(追加評価項目)
調整済群間差(%)
(95%信頼区間)※2
44.8
(33.0-56.6)
25.9
(11.8-40.1)
26.7
(13.1-40.3)
p値※1 <0.0001 0.0006 0.0003

アイリーア群:n=114、偽注射(+アイリーア)群:n=73

  • 注:24週目までに早期中止し、かつアイリーア投与または偽注射の回数が5回未満の患者は非改善とし、それ以外はLOCF法によって補完した
  • ※1 地域およびベースライン最高矯正視力で調整した両側CMH検定
  • ※2 地域およびベースライン最高矯正視力を層としたCMH型の重みを用いて調整した
  • 最終評価スコア外挿法(LOCF:Last Observation Carried Forward ):欠測値に対して欠測前の最後の測定値を用いて補完する解析方法

(2)視力の変化

24週目の最高矯正視力文字数のベースラインからの平均変化量は、アイリーア群17.3文字、偽注射群-4.0文字であり、両群間に有意差が認められました。また、アイリーア群は24週目以降に投与方法が変更され、偽注射+アイリーア群は24週目以降にアイリーアの投与が開始されましたが、52および100週目の平均変化量においても両群間には差がみられました。

■最高矯正視力文字数の変化量の推移(LOCF、FAS)
最高矯正視力文字数の変化量の推移(LOCF、FAS)
  各評価時点における最高矯正視力文字数の実測値(LOCF、FAS)
ベースライン 24週 52週 100週
偽注射群※1 48.9±14.4
(73)
44.8±23.8
(73)
52.7±22.7
(73)
50.4±23.4
(73)
アイリーア群 50.7±13.9
(114)
68.0±14.3
(114)
66.8±18.2
(114)
63.6±19.4
(114)
調整済平均変化量
の群間差
(95%信頼区間)※2,3
21.7
(17.4-26.0)
12.7
(7.7-17.7)
11.8
(6.7-17.0)

平均値±標準偏差(例数)

  1. ※1 Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群 ( Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群
  2. ※2 投与群、地域およびベースライン最高矯正視力を固定効果としたANOVAモデル
  3. ※3 アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群

形態学的評価

(1)中心網膜厚(CRT)の変化

24週目のCRTのベースラインからの平均変化量は、アイリーア群-457.2µm、偽注射群-144.8µmであり、両群間に有意差が認められました。また、アイリーア群は24週目以降に投与方法が変更され、偽注射+アイリーア群は24週目以降にアイリーアの投与が開始されており、52および100週目の平均変化量には両群間に明らかな差はみられませんでした。

■CRTの変化量の推移(LOCF、FAS)
CRTの変化量の推移(LOCF、FAS)
  各評価時点におけるCRTの実測値(µm)(LOCF、FAS)
ベースライン 24週 52週 100週
偽注射群 672.4±245.3
(69)
526.8±294.3
(69)
283.8±249.3
(69)
316.5±268.8
(69)
アイリーア群 661.7±237.4
(112)
204.0±43.4
(113)
247.7±146.3
(113)
269.7±176.7
(114)
調整済平均変化量
の群間差
(95%信頼区間)※2,3
-311.9
(-389.4--234.4)
-28.4
(-121.2-64.3)
-44.6
(-141.8-52.6)

平均値±標準偏差(例数)

  • ※1 Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群 ( Extended dosing期(24~100週目)は、偽注射+アイリーア群
  • ※2 投与群、地域およびベースライン最高矯正視力を固定効果としたANOVAモデル
  • ※3 アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群

(2)新生血管へと進行した患者の割合

24週目までにいずれかの眼内新生血管へと進行した患者の割合は、アイリーア群0%、偽注射群6.8%であり、両群間に有意差が認められました。また、52週目までに新たな眼内新生血管の発現はみられませんでしたが、100週目にはアイリーア群5.3%、偽注射+アイリーア群11.0%に認められました。

■眼内新生血管へと進行した患者の割合(FAS)
  眼内新生血管へと進行した患者:例数(%)
24週
(二次評価項目)
52週
(三次評価項目)
100週
(追加評価項目)
偽注射群
(n=73)
アイリーア群
(n=114)
偽注射+
アイリーア群
(n=73)
アイリーア群
(n=114)
偽注射+
アイリーア群
(n=73)
アイリーア群
(n=114)
眼内新生血管へと
進行した患者
5
(6.8)
0 5
(6.8)
0 8
(11.0)
6
(5.3)
調整済群間差(%)
(95%信頼区間)※1
-6.8
(-12.4−-1.2)
-6.8
(-12.4−-1.2)
p値※2 0.0059 0.0059 0.1810
前眼部の新生血管 5
(6.8)
0 5
(6.8)
0 5
(6.8)
1
(0.9)
乳頭上新生血管 0 0 0 0 3
(4.1)
6
(5.3)
その他の網膜新生血管 0 0 0 0 0 0
PRP施行※3 4
(5.5)
0 4
(5.5)
0 4
(5.5)
0

PRP(panretinal photocoagulation):汎網膜光凝固

  1. ※1 アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群(地域およびベースライン最高矯正視力を層としたCMH型の重みを用いて調整した)
  2. ※2 地域およびベースライン最高矯正視力で調整した両側CMH検定
  3. ※3 PRPによる救済措置は、試験中に眼内新生血管へと進行が認められた時点で実施した

QOLに関する評価<参考情報>

NEI VFQ-25合計スコア

24週目のNEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの平均変化量は、アイリーア群7.2ポイント、偽注射群0.8ポイントであり、両群間に有意差が認められました。また、アイリーア群は24週目以降に投与方法が変更され、偽注射+アイリーア群は24週目以降にアイリーアの投与が開始されており、52および100週目の平均変化量には両群間に明らかな差はみられませんでした。

■NEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの変化量(LOCF、FAS)
NEI VFQ-25合計スコアのベースラインからの変化量(LOCF、FAS)
  アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群
24週 52週 100週
調整済平均変化量の群間差
(95%信頼区間)
6.3
(2.6-9.9)
2.4
(-1.4-6.2)
2.7
(-2.0-7.3)
  • ※ 投与群、地域およびベースライン最高矯正視力を固定効果、NEI VFQ-25合計スコアのベースライン値を共変量としたANCOVAモデル

部分集団解析(ベースラインの網膜灌流状態〔非虚血型/虚血型〕:参考)

(1)視力の改善

アイリーア群の15文字以上の視力改善がみられた患者は、ベースラインの網膜灌流状態のいずれの分類においても、偽注射群よりも多くみられました。また、偽注射+アイリーア群では、いずれの分類においても、52週目に15文字以上の視力改善がみられた患者の割合は、24週目よりも増加していました。

  • ※10乳頭面積(Disc Area:DA)未満の毛細血管閉塞と定義。なお、虚血型は10DA以上の毛細血管閉塞と定義
■15文字以上の視力改善がみられた患者の割合に関する部分集団解析(LOCF、FAS)
ベースラインの網膜灌流状態 投与群 24週 52週
例数
(%)
群間差(%)
(95%信頼区間)
例数
(%)
群間差(%)
(95%信頼区間)
非虚血型 偽注射
(+アイリーア)群
(n=50)
8
(16.0)
43.7 15
(30.0)
29.7
アイリーア群
(n=77)
46
(59.7)
(26.7-58.8) 46
(59.7)
(12.2-46.0)
虚血型 偽注射
(+アイリーア)群
(n=12)
0 41.2 5
(41.7)
11.3
アイリーア群
(n=17)
7
(41.2)
(4.6-70.6) 9
(52.9)
(-26.2-46.3)
分類不能 偽注射
(+アイリーア)群
(n=11)
1
(9.1)
55.9 2
(18.2)
31.8
アイリーア群
(n=20)
13
(65.0)
(19.2-83.3) 10
(50.0)
(-6.2-63.7)

※ アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群(信頼区間は正確な方法を用いた)

(2)視力の変化

アイリーア群の最高矯正視力文字数は、ベースラインの網膜灌流状態のいずれの分類においても、偽注射群よりも増加していました。また、偽注射+アイリーア群では、いずれの分類においても、52週目の最高矯正視力文字数の変化量は、24週目よりも増加していました。

■最高矯正視力文字数の変化に関する部分集団解析(LOCF、FAS)
ベースライン
の網膜灌流
状態
投与群 ベース
ライン
24週 52週
平均値 変化量※1 調整済群間差
(95%信頼区間)※2
変化量※1 調整済群間差
(95%信頼区間)※2
非虚血型 偽注射
(+アイリーア)群
(n=50)
51.9 -4.8
±19.7
22.3 2.9
±18.3
13.7
アイリーア群
(n=77)
53.4 17.1
±12.7
(17.0-27.6) 16.3
±17.1
(7.6-19.8)
虚血型 偽注射
(+アイリーア)群
(n=12)
45.9 1.5
±11.5
11.4 9.2
±11.9
3.1
アイリーア群
(n=17)
44.1 13.3
±12.6
(0.5-22.4) 12.8
±22.8
(-9.5-15.8)
分類不能 偽注射
(+アイリーア)群
(n=11)
38.4 -6.5
±15.1
29.6 2.3
±16.6
18.3
アイリーア群
(n=20)
45.5 21.6
±12.7
(18.6-40.6) 18.7
±12.7
(5.6-31.0)
  1. ※1 平均値±標準偏差
  2. ※2 アイリーア群-〔偽注射(+アイリーア)〕群(ベースラインの網膜灌流状態の分類、投与群、およびベースラインの網膜灌流状態の分類と投与群の交互作用を固定効果、最高矯正視力文字数のベースライン値を共変量としたANCOVAモデル)

安全性(100週間の有害事象発現率)

COPERNICUS試験では、100週目において、すべての有害事象はアイリーア群で114例中112例(98.2%)、偽注射+アイリーア群で74例中70例(94.6%)に認められました。そのうち、眼にみられた有害事象はアイリーア群で103例(90.4%)、偽注射+アイリーア群で65例(87.8%)であり、全身性の有害事象はアイリーア群で88例(77.2%)、偽注射+アイリーア群で60例(81.1%)でした。また、試験眼にみられた試験薬に関連する有害事象はアイリーア群で3例(2.6%)、偽注射+アイリーア群で5例(6.8%)に、投与手技に関連する有害事象はアイリーア群で45例(39.5%)、偽注射+アイリーア群で21例(28.4%)に認められました。副作用※1は、アイリーアを投与された171例※2中64例(37.4%)に認められました。主な副作用は、結膜出血29例(17.0%)、眼痛17例(9.9%)でした。

  1. ※1 投与手技に起因する有害事象を含む
  2. ※2 アイリーア群114例、偽注射+アイリーア群57例

COPERNICUS試験

  偽注射群
(n=74)
偽注射+
アイリーア群a)
(n=74)
アイリーア群
(n=114)
0~24週 0~100週
すべての有害事象 62(83.8) 70(94.6) 112(98.2)
眼に関連する有害事象 51(68.9) 65(87.8) 103(90.4)
試験眼の有害事象 50(67.6) 63(85.1) 100(87.7)
試験薬に関連する有害事象 2(2.7) 5(6.8) 3(2.6)
投与手技に関連する有害事象 14(18.9) 21(28.4) 45(39.5)
試験眼の重篤な有害事象 10(13.5) 12(16.2) 10(8.8)
試験薬に関連する有害事象 0 1(1.4)※1 1(0.9)※2
投与手技に関連する有害事象 0 0 2(1.8)
全身性の有害事象 38(51.4) 60(81.1) 88(77.2)
試験薬に関連する有害事象 1(1.4)※3 1(1.4)※3 1(0.9)
全身性の重篤な有害事象 6(8.1) 19(25.7) 24(21.1)
試験薬に関連する有害事象 1(1.4) 1(1.4) 0
APTC定義による動脈血栓塞栓事象b) 2(2.7) 2(2.7) 2(1.8)
非致死性心筋梗塞 0 0 1(0.9)
非致死性脳卒中 0 0 1(0.9)
血管死 2(2.7) 2(2.7) 0

発現例数(発現率%)

a)0~20週目は偽注射を行い、24週目以降はアイリーア投与または偽注射を行った
b)すべての有害事象のうち、APTC(Antiplatelet Trialists' Collaboration)定義により判定された動脈血栓塞栓事象

  • ※1 白内障
  • ※2 網膜動脈閉塞
  • ※3 急性心筋梗塞*
  • *急性心筋梗塞は死亡に至る有害事象であった。
  • ※本試験において、試験薬に関連する投与中止に至った有害事象は、アイリーア群の1例(網膜動脈閉塞)に認められた。

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