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東京女子医科大学

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■東京女子医科大学 糖尿病センターのご紹介

 東京女子医科大学 糖尿病センターは、糖尿病をはじめとする糖代謝異常や脂質代謝異常に対するトータルケアを目指して1975年に設立された日本初の専門診療施設です。
 開設当時からチーム医療に先駆的に取り組み、幼い患児から高齢患者までの途切れない一貫した治療とともに、様々な病態や合併症にも対応するサブスペシャリティ治療も行う糖尿病診療を実現してきました。センターには糖尿病・代謝内科と糖尿病眼科の2つの科があり、互いに密接に連携しながら診療を行っています(図1)。今回は、センター長かつ糖尿病・代謝内科教授の内潟安子先生、糖尿病眼科教授の北野滋彦先生を迎え、同センター内における連携や情報共有、医師やメディカルスタッフのスキル向上、さらに患者教育や地域における病診連携のあり方についてお話を伺いました。

図1

糖尿病センター設立の経緯とその特徴

■糖尿病センター患者数(2015年1~12月)

外来 初診患者(年間) 1,603人
1ヵ月平均患者 8,334人
1日平均患者 357人
入院 入院患者(年間) 1,302人
平均在院日数 13.4日
眼科手術とシャント件数(年間) 534件

※大半は2ヵ月に1回の定期通院

(内潟安子: 糖尿病診療マスター.2016;14(7):498-504.)

  • ■乳幼児から高齢者まで様々な年代の、また複数の重症合併症を伴うすべての糖尿病患者さんを受け入れ可能
  • ■糖尿病内科医と糖尿病眼科医との主治医2人制を取り、診療科の垣根を越えた綿密な連携が
  •  可能

内潟 糖尿病に罹患されている患者さんは乳幼児から高齢者まで様々な年齢の方がおられ、重症度や合併症の有無も様々です。1人の患者さんの糖尿病を考えてみますと、就学や就労、妊娠、出産、定年退職など人生の様々なイベントがあり、生活状況が常に変わっていきながらも糖尿病とともに歩む生活となります。1人の医師があらゆる状況をカバーすることは難しく、糖尿病に対する治療には、かかりつけ医や専門医、看護師、薬剤師、管理栄養士、家族など様々な人の協力が必要になります。1975年に当センターを開設し初代所長となった平田幸正(東京女子医科大学名誉教授)は、糖尿病の発症年齢や病型、合併症の有無などが異なるあらゆる患者さんに対応する医療を提供することを目標とし、そのためには医師だけでなくメディカルスタッフともども糖尿病のサブスペシャリティ化した医療、そして連携・統合する医療を構築すべきと考えておられました。実際、診療においては内科のみならず眼科、小児科、皮膚科、産婦人科など幅広い領域の医療が必要となるため、当センターではそれらの医療を提供できるよう各種のサブスペシャリティ外来を開設し、どのような患者さんであっても受け入れる診療体制を作ってきました(図2)。
 サブスペシャリティ化とともに大切なことはそれらの連携です。サブスペシャリティ化して、細分化・分断してしまっては意味がありません。各専門グループが相互に責任を持って連携し合い、1人ひとりの患者さんに必要な診療を次々にいくつも実施していくことができる体制を築くことが必要です。北野先生は、当センターの糖尿病眼科を担当されて25年になりますが、糖尿病・代謝内科との連携についてどのような感想をお持ちでしょうか。

図2

北野 長年の症例の積み重ねを経て、阿吽の呼吸と言いますか、非常にスムーズな連携が機能していると感じています。私たちは他科との連携においてどういった情報が求められているのか、そのために自分の診療科がすべきことは何であるのかを理解しているため、当センター内では診療情報提供書や他科依頼書といったものを書かずとも、電話1本で診察をお願いすることができます。硝子体手術のため入院を必要とする患者さんがいた場合は、その日のうちに内科で診ていただけますし、内科初診の患者さんで眼の状態が分からない患者さんはその日のうちに眼科で診ることが可能です。これは我々医師にとってだけではなく患者さんにとってもメリットになります。

内潟 当センターでは糖尿病内科医と糖尿病眼科医との主治医2人制を取っており、内科で診察した患者さんが、眼科の診察も必要と判断すれば即座に眼科医に電話して診ていただくことができます。初診された罹病期間の長い患者さんが「眼科診察は1年以上前に受けただけ」ということはよくあります。Early worseningを避けるべく、眼の状況を把握してから血糖に対する治療方針を考えることができますので、私たち内科医は眼を守りながら治療できるという安心感があります。また、白内障や硝子体手術で入院の予定がある患者さんを診察する場合は、血糖の状態などを眼科医と電話でやり取りして即座に手術までの段取りを決めることができます。特に、心疾患や肝疾患を合併する患者さんや透析を必要とする患者さんなど十分な術前内科管理が必要な場合には、当センターにおける連携は大きな力を発揮すると言えます。
糖尿病看護認定看護師や日本糖尿病療養指導士(Certified Diabetes Educator of Japan :CDEJ)の資格を持つメディカルスタッフとともに私たち糖尿病専門医が周術期の管理を担当することとなります。透析中で足壊疽も治療中、心臓にも問題がありながら、視力回復を望んでおられる患者さんには、安定した時点で手術をして、術後管理も糖尿病専門スタッフが十分に行うことは日常的な病棟業務となっています。

センター内の連携におけるメディカルスタッフの役割

  • ■メディカルスタッフがそれぞれの専門を活かしスムーズな連携に寄与
  • ■症例の積み重ねより得た経験によって、先を予測した行動が可能

北野   当センターにおけるスムーズな連携にはメディカルスタッフも大きく寄与していると思います。視能訓練士やフットケアに携わる看護師など、それぞれにスペシャリティを持ったスタッフが能力を発揮して私たち医師を助けてくれるため、非常に効率よく診療を進めていくことができるのです。

内潟   高い専門性を持ったスタッフのみならず、ここではすべてのスタッフが適切に動けている印象がありますね。医療クラーク(医師事務作業補助者)なども日々、多くの患者さんと接しているため、先を見越して、あの患者さんは眼科の診察が必要になりそうとか、このあと腎臓内科の先生への連絡が必要になるだろうと予測して行動することができるようになっています。

北野   症例の積み重ねによって、患者さんの診療コースがある程度予測できてしまうわけですね。

内潟   例えが適切かは分かりませんが、「門前の小僧習わぬ経を読む」ではないですが、自分の専門ではない部分であっても常にほかのスタッフや医師の動きを見て、各自が学んでいるのです。看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士の有資格者を対象としたCDEJの資格は、他種の職種の一定レベルの知識と能力があるということです。自分の専門性に留まらずほかのスタッフと互いに共有できる知識を持っていることは、スムーズな連携に役立っていると言えるでしょう。

北野   患者さんにとっても、それは大きな安心に繋がると思います。スタッフは互いのことをよく理解しているため、患者さんが誰に話しかけても適切に導いてくれるわけです。

内潟   当センターのもう1つの特徴が、通院してくださる患者さんに応対するスタッフが毎回同じであるということです。例えば、糖尿病・代謝内科と糖尿病眼科を受診する日であっても、フットケアと糖尿病眼科を受診する日であっても、また、そこに看護指導や栄養指導が加わっても、いつもの見知っているスタッフが対応するシステムになっています。

北野   血糖のコントロールのみではなく様々な合併症の予防と治療が必要な患者さんが多いので、これは大切なことだと思います。当センターの入口に来れば、スタッフが適切に応対し、その日に必要な受診や検査を迷うことなくこなせる形になっています。これもスタッフ同士の連携の賜物でしょう。

日々のレクチャーを通じた内科医・眼科医の知識共有

  • ■糖尿病・代謝内科、糖尿病眼科共同でモーニングレクチャーを実施。論文紹介を行い、最新の知見を共有

内潟 当センターの医師がどのようにして知識を共有し、レベルアップを図っているかについて振り返ってみたいと思います。私たちも常に知識をアップデートしていかなければなりませんし、自分の専門科のみでなく糖尿病眼科の知識についても吸収していく必要があります。
 そこで、当センターでは毎朝8時半から、前日の入退院報告などとともにモーニングレクチャーを実施しています。これは糖尿病・代謝内科と糖尿病眼科のその日の担当医師が1つの論文を読み込み、紹介するというものです。担当者は研修医から教授まで様々ですが、若手ですと必ずしも上手に読み込みができていなかったり、プレゼンテーションが稚拙であったりしますが、そうであっても、ディスカッションのなかで修正されていきますので、これも勉強の一環ということになります。プレゼンもだんだん上手になっていきます。

北野 眼科医は眼科のことだけを知っていればよいという考えではなく、糖尿病・代謝内科のこともある程度知っておきたい。逆もまた同じで、糖尿病・代謝内科の先生方にも眼科の新しい知識を知っておいてほしい。こうした思いでモーニングレクチャーを継続していますね。外来があり参加できない場合もありますが、レクチャーに使われたホワイトボードは消さないで残されていますし、資料をあとからコピーすることも可能です。また、インターネットでもその内容が配信されていますので、私たちだけでなく誰でも閲覧することが可能です(東京女子医科大学 糖尿病センターホームページ:http://twmu-diabetes.jp/)。

内潟 大切なことは毎日1つずつでも新しい情報に触れていることです。私たちは内科医ですが、糖尿病網膜症治療などの新しい情報を日々知らず知らずのうちに学んでいることになりますので、糖尿病の眼科について知っているという自負があります。専門以外の分野であっても日々触れることで自然と親しみを持ち、いつのまにか知識を持ち合わせることができるわけです。

実地経験を通じたメディカルスタッフのレベルアップ

  • ■日常的に診療している患者さんは、年齢、病状が様々で多岐に渡るため、メディカルスタッフは実地経験によって高いレベルのスキルを習得

北野 当センターでは年齢や病状の異なる様々な患者さんを診療するなかで、メディカルスタッフも自然と多くを学び、鍛えられているという印象があります。とはいえ、かつては当センターでも毎月、メディカルスタッフ向けの教育セミナーを開催していたとのことですね。

内潟 30年前には、今のようにメディカルスタッフが研修する会合がほとんどありませんでした。初代所長の平田先生は、看護師や管理栄養士、薬剤師も一緒にレベルアップをしていかないといけないとお考えになり、月1回の教育セミナーを開始しました。近隣の調剤薬局の薬剤師さんも参加されるなど毎回100人近くを集めて講堂で開催していました。今は当センター主催のものは実施しておりませんが、CDEJの資格を取得し継続するために、いろんな会合で研修しています。

北野 さらに当センターのスタッフは、実践で高いレベルの糖尿病診療におけるスキルを身につけていると感じられます。時折、糖尿病眼科でも低血糖を起こして倒れる患者さんがいますが、受付のスタッフや視能訓練士であってもすぐにケアルームに連れていくといった対応が取れ、看護師は、医師を呼ぶべきか、糖分摂取で対処できるのかを即座に判断できます。こうしたことは単なる知識だけではなく、日頃の経験の積み重ねが大きくかかわっているのだと思います。

内潟 連携しているということは、すべてのスタッフが糖尿病という病気について知り、患者さんへの対応に慣れていることが大切なわけです。当センターに通院してくる患者さんは、乳幼児から高齢者、妊娠しておられる女性もいますし、下肢切断した方や失明している方など様々です。どのような患者さんであっても、スタッフ1人ひとりが適切に対応できるのは、まさに経験の積み重ねの結果であると言えますね。

北野 当センターにいたメディカルスタッフが他施設へ移ったあと、ここでの知識や経験を活かせたという話をよく聞きます。スタッフたちが他施設でも活躍できていることは嬉しいことですし、当センターのような専門施設で得たノウハウが他施設にも伝わっていくことは重要であると思います。

内潟 おっしゃるとおりです。当センターは他施設からの看護師の見学も積極的に受け入れており、医師の一定期間の研修も引き受けています。海外からの見学もよくあり、中国や韓国、米国から医師や看護師、学生が一定期間研修に来ています。

患者さんの知識向上に対しては様々な機会とツールを提供

  • ■短期入院制度による糖尿病教育を実施
  • ■病型や年代別の患者会で勉強会を実施

内潟 当センターには7日間と3日間の短期入院のコースがあります。これは病型や血糖コントロール状態の把握、インスリン分泌能・抵抗性の評価などを行い、治療方針を検討するとともに、患者さんの糖尿病知識のレベルアップを図る教育も行っています(図3)。患者さん向けの冊子も多数発行しており、入院患者さんには読みやすいものをセットにしてお渡しします。

北野 入院中は、医師やメディカルスタッフが講師になり、毎日日替わりでレクチャーを実施しています。糖尿病そのものや合併症、治療の意義や生活習慣是正の必要性についてなど幅広く知っていただく機会になります。さらに3ヵ月に1回、糖尿病教育講演会を実施しており、これは当施設外の患者さんにも参加していただけます。患者会も勉強の場として機能しており、女子医大ヤングの会、あけぼの会、アフターヤングの会など対象が異なる患者会を主催しています(図4)。

内潟 糖尿病の知識は、このように我々メディカルスタッフから提供する情報からだけではなく、インターネットや書籍などからも得ることができますが、大切なことは、得た知識をいかに自分のものにし、活かしていくかということですね。

図3
図4

患者さんの個性に合わせた対応

  • ■患者さんの個々の性格に合わせた対応を行うことが大切
  • ■高い治療意欲を継続していただくためには、継続して知識を提供していくことが必要

内潟 患者さんたちは、積極的な人、楽観的な人、心配性な人、慎重すぎて前に進めない人と実に様々な人の集まりです。治療意識を高めていただくためには、個性を見極めて、1人ひとりの患者さんに合わせた対応をしていく必要があります。

北野 そうですね。糖尿病眼科での定期検査においても、医師から「眼底の状態は大丈夫ですよ」という一言が聞きたくて通ってくる患者さんもいれば、検査結果にあまり関心を持っていない患者さんもいます。そうした個性に合わせて1人ひとりに必要な言葉をかけていかないと、患者さんはなかなかついてきてくれないと感じています。糖尿病は慢性疾患ですから長い年月の経過に大きな意味があり、毎月毎月の積み重ねが大切だと思っています。また、糖尿病は初期では自覚症状がなく、糖尿病網膜症も初期には自覚症状がないため、治療や定期検査を行う意義を理解してもらうのは難しいこともあります。

内潟 しかし、当センターには、様々な合併症を抱えた患者さんがいらっしゃいます。患者さんは、来院するたびに様々な患者さんを目にし、肌身で感じるものがあると思います。また、患者さん同士も情報交換をしていて、そのなかから得るものも大きいのではないかと思います。インスリン治療で50年を経過した方を表彰する制度がありますが、当センターではこれまでに17人おられ、今年も3人の方が受賞されます。皆さん、お仕事をしてキャリアアップして、定年を迎えておられます。

北野 糖尿病との付き合いは、10年、20年と長年にわたり、その間きちんと自己管理を行うことは大変なことです。継続して高い治療意識を保っていただくためには、こうしなければこうなってしまう、という知識を提供してあげる必要があります。

内潟 そして、受け皿も必要ですね。一方的に知識を提供するだけではなく、悩んでいるときはすぐに対応してあげられることも重要です。

地域の病診連携における信頼関係の構築

  • ■『Diabetes News』により開業医の先生方へ新しい知識や大切な情報について発信
  • ■眼科医は全身状態のコントロール状況の評価として網膜症の評価を内科医へフィードバック
内潟先生

内潟 当センターでは『Diabetes News』という糖尿病関連のニュースレターを編集・発行しています。これは初代所長の平田先生が1985年から発行しはじめたもので、読者は患者さんをご紹介くださった全国の先生方です。
 当時はまだ医師向けの糖尿病研修などもあまり行われていない状況で、当センターに患者さんをご紹介いただいた開業医の先生方にお礼も兼ねてお送りし、糖尿病治療の新しい知識や当センターのことを知っていただくために開始したと平田先生から伺いました。当初は年4回発行でしたが、現在は年6回発行しており、現在までに通算150号を超えました。全国の先生方に毎号4,000部以上(Web配信を含む)をお送りしており、バックナンバーも含めて当センターHP上でも閲覧可能です。過去のキーワード検索でもバックナンバーの記事を見ることができますので、是非ご利用いただきたいと思います。私は、当センターにおける糖尿病・代謝内科と糖尿病眼科の連携を「スーパーコンサルテーション」と表現しています。当センターでは内科と眼科が糖尿病診療に関して同レベルの知識を持ち、40年以上かけて互いに信頼関係を築き、今では阿吽の呼吸で良好な連携を構築していますが、読者の先生方も含めて糖尿病の病診連携を今後どのように実現し、向上させていくかは大きな課題であると思います。問題点の1つとして、内科クリニックの先生が眼科で診ていただきたい患者さんがいる場合、どこへ紹介したらよいか分からない、ということがあるでしょう。

北野 そのようなこともありますし、眼科医の立場から言うと、糖尿病網膜症のリスクについてなかなか理解していただけていない状況が続いていることがあげられます。内科クリニックから紹介された患者さんの眼底を検査すると、すでに網膜症が進展していて手術が必要な状態であるということが現在でも往々にしてあります。眼科は網膜症治療の必要性を診断し、問題がなければ内科にお返しするのが大前提ですが、内科での血糖・血圧・脂質などのコントロール状況に対する評価として、網膜症の評価をフィードバックする役割を持っています。僅かな出血や硬性白斑のみで眼科的な治療の必要がない場合であっても、網膜症の進展度をフィードバックし、内科での全身状態のコントロールの結果によって網膜症が進展しているのか、あるいは改善してきているのかを伝えることが重要です。そのようなやり取りが、診療科間の信頼関係を築くことに繋がり、連携の基礎となります。

内潟 私たちの地域も含めて全国には大小様々な医療機関のネットワークがあります。そうした繋がりから連携先を見つけ、信頼関係を築いていくことが大切ですね。

糖尿病センターにおける新たな取り組み「DIACET」

  • ■DIACETで得られたデータの一部は患者さんにもフィードバックし、治療意欲向上に繋がることを期待

内潟 最後に、当センターにおける最近の新しい取り組みについて紹介したいと思います。これは私がセンター長に就任してからはじめたものですが、当センターに通院中の患者さんに、糖尿病診療の実態に関する前向き調査(名称:DIACET)をお願いしています。年1回の自記式のアンケート調査で、約9,000 名の通院患者さんにお願いしています。眼の状況をはじめとして、骨折や歯周病などの様々な身体状況について伺います。また、短い診察時間内に聴取漏れしていることがないか、さらには骨折や歯の状況も糖尿病治療と関係することを知ってもらうためなど、多くの意味が込められていて、私たちにも患者さんにも益するようにと実施しています。フィードバックしたらよいなと思う結果を患者さんにフィードバックしていて、これまでの結果から、新たな診療形態を開始したものもあります。患者さんの治療意欲向上に繋がることを期待しています。

北野先生

北野 この調査によって年ごとの治療実績がデータとして明らかになりますので、私たち医師にとっても貴重な示唆を与えてくれるものです。大学病院として多くの患者さんを診療していますので、そのデータを集積していくことは私たちの責務であると考えています。

内潟 おっしゃるとおりです。この調査から得られたデータは学会や論文でも報告させていただいております。このように大きな調査をするなかで患者さんにもフィードバックし、私たちもデータを使用させていただき、皆で共有していくのがDIACETのコンセプトです。また、アンケートには患者さんの意見も書いていただいておりますので、これも私たちにとって大きな参考となります。この新しい取り組みによって、今後の糖尿病診療をより良きものにしていくことが私たちの目標です。

L.JP.MKT.OP.06.2017.1015

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